IMPLEMENTATION OF THE PENDING INPATIENT CLAIM PROCESS FOR BPJS KESEHATAN AT RSUD R.T. NOTOPURO SIDOARJO

Abstract

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional Indonesia telah mengalami perkembangan yang signifikan sejak diberlakukannya Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009. Dalam konteks ini, rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, dengan klaim BPJS Kesehatan menjadi salah satu mekanisme klaim yang vital. Klaim rawat inap, sebagai layanan penting, memastikan pembiayaan perawatan pasien. Namun proses klaim tidak selalu berjalan lancar, apalagi dengan adanya klaim tertunda yang menghambat pelayanan dan keuangan rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk memahami pelaksanaan proses klaim rawat inap BPJS Kesehatan dan penyebabnya, mulai dari aspek administrasi, pengkodean, dan klinis. Metode yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif, dengan pengumpulan data pada bulan Januari sampai Maret 2024 dari Instalasi Asuransi RSUD R.T. Notopuro Sidoarjo. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengajuan klaim rawat inap dilakukan secara berkala setiap bulannya, dengan verifikasi oleh tim verifikator BPJS Kesehatan. Penyebab klaim tertunda berasal dari aspek administratif, pengkodean, dan klinis, dengan kriteria klinis yang paling sering terjadi. Pneumonia merupakan penyakit utama yang menyebabkan klaim tertunda. Inovasi dilakukan dengan mengembangkan aplikasi berbasis Excel 'Detektif Raja' untuk memverifikasi data klaim sebelum diajukan ke BPJS Kesehatan, dengan fokus pada diagnosis Pneumonia. Oleh karena itu, peningkatan komunikasi antara pembuat kode dan ahli paru diperlukan untuk memastikan kelengkapan data pendukung yang akurat. Kesimpulan penelitian ini menyoroti pentingnya kelengkapan dokumen klaim, peningkatan kompetensi coder, dan pengembangan aplikasi pendukung. Rekomendasi diberikan untuk meminimalkan jumlah klaim yang tertunda, termasuk pemeriksaan kelengkapan dokumen yang ketat, peningkatan kompetensi pembuat kode, dan pengembangan lebih lanjut aplikasi verifikasi.