ANALISIS RISIKO UPCODING TERHADAP KEJADIAN FRAUD DI ERA JKN: TINJAUAN SISTEMATIS

Authors

  • Eliya Christin Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Program Magister, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok, Indonesia
  • Anhari Achadi Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Program Magister, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok, Indonesia

DOI:

https://doi.org/10.31004/prepotif.v6i3.7864

Keywords:

kecurangan , kesehatan, jaminan kesehatan nasional, upcodig

Abstract

Fraud merupakan tindakan kecurangan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan. Kasus perkembangan fraud terus meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2017, ICW (Indonesia Corruption Watch) menemukan adanya 49 dugaan fraud yang dilakukan oleh FKRTL dan FKTP. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui risiko yang disebabkan oleh upcoding terhadap kejadian fraud di era JKN agar dapat menjadi informasi bagi pemangku kebijakan kesehatan terkait kebijakan nasional pencegahan fraud. Penelitian ini merupakan sebuah tinjauan sistematis (systematic review) dengan menggunakan panduan PRISMA dalam penyusunannya. Pencarian artikel didapatkan melalui pubmed, APFJ (Asia Pacific Fraud Journal), dan google scholar. Berdasarkan review artikel penelitian dapat diketahui bahwa upcoding merupakan salah satu potensi fraud yang marak dilakukan oleh petugas di fasilitas pelayanan kesehatan, kejadian upcoding sering diidentikkan dengan peran koder dan DPJP. Bentuk kegiatan upcoding yang sering ditemui adalah adanya perbedaan penggunaan sistem pembayaran yang menyebabkan perbedaan pemahaman antara verifikator, koder dan DPJP tentang diagnosis, kesalahan koder dalam pembacaan diagnosis yang ditulis oleh DPJP, tidak akuratnya kode diagnosis, perbedaan penggunaan perangkat lunak rumah sakit dengan software INA-CBGs yang berpotensi menimbulkan keuntungan bagi pihak rumah sakit.

References

Agiwahyuanto, F., & Hartini, I. (2016). Upaya Pencegahan Perbedaan Diagnosis Klinis Dan Diagnosis Asuransi Dengan Diberlakukan Program Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Pelayanan Bpjs Kesehatan Studi Di Rsud Kota Semarang.

Arief Tarmansyah Iman, D. B. (2018). Pengaruh Kodifikasi ICD 10 Dan ICD 9CM Terhadap Klaim JKN Rawat Inap Di RSUD Dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya Tahun 2018. 6.

Dragan, K. L., Desai, S. M., Billings, J., & Glied, S. A. (2022). Association of Insurance Mix and Diagnostic Coding Practices in New York State Hospitals. JAMA Health Forum, 3(9), e222919. https://doi.org/10.1001/jamahealthforum.2022.2919

Hasan Sadikin, W. A. (2016). Analisis Pengaruh Dimensi Fraud Triangle Dalam Kebijakan Pencegahan Fraud Terhadap Program Jaminan Kesehatan Nasional di RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo. www.acfe.com,

Machmud, R., Syafrawati, S., Aljunid, Prof. S. M., & Semiarty, R. (2020). Does Moral Hazard Occour In The Implementation Of Social Health Insurance? Evidence From Public Hospitals In A Rural Province Of Indonesia. Asia Pacific Fraud Journal, 5(1), 24. https://doi.org/10.21532/apfjournal.v5i1.133

Mauren Michaela, S., Nurmalasari, M., & Hosizah, H. (2021). Fraud in healthcare facilities: A Narrative Review. Public Health of Indonesia, 7(4), 166–171. https://doi.org/10.36685/phi.v7i4.465

Mitriza, A., & Akbar, A. (2019). Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit Umum Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi. In Jurnal Kesehatan Andalas (Vol. 8, Issue 3). http://jurnal.fk.unand.ac.id

Nugraheni, W. P., Zahroh, A. H., Hartono, R. K., Nugraha, R. R., & Chun, C. B. (2020). National Health Insurance Deficit in Indonesia: Identification of Causes and Solutions for Resolution. Global Journal of Health Science, 12(13), 58. https://doi.org/10.5539/gjhs.v12n13p58

Nurul Fatimah, R., Adlia Syakurah, R., Kesehatan Nasional, A., kesehatan, S., & Kesehatan, P. (2021). Potential Fraud in The Implementation of National Health Insurance in The Health Sector: Systematic Review. Journal?: JMMR (Jurnal Medicoeticolegal Dan Manajemen Rumah Sakit), 10(3), 255–270.

Downloads

Published

2023-12-20

How to Cite

Christin, E., & Achadi, A. (2023). ANALISIS RISIKO UPCODING TERHADAP KEJADIAN FRAUD DI ERA JKN: TINJAUAN SISTEMATIS. PREPOTIF : JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT, 6(3), 1781–1793. https://doi.org/10.31004/prepotif.v6i3.7864

Issue

Vol. 6 No. 3 (2022): DESEMBER 2022

Section

Articles

License

Copyright (c) 2022 Eliya Christin, Anhari Achadi

Creative Commons License

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

Authors who publish with this journal agree to the following terms:

  • Authors retain copyright and grant the journal right of first publication with the work simultaneously licensed under a Creative Commons Attribution License that allows others to share the work with an acknowledgement of the work’s authorship and initial publication in this journal.
  • Authors are able to enter into separate, additional contractual arrangements for the non-exclusive distribution of the journal’s published version of the work (e.g., post it to an institutional repository or publish it in a book), with an acknowledgement of its initial publication in this journal.
  • Authors are permitted and encouraged to post their work online (e.g., in institutional repositories or on their website) prior to and during the submission process, as it can lead to productive exchanges, as well as earlier and greater citation of published work (See The Effect of Open Access).