Evaluasi Sistem Casemix dalam Proses Klaim BPJS: Studi Kualitatif di RS Paru Ario Wirawan Salatiga

Abstract

Pengelolaan klaim BPJS rawat inap menjadi tantangan utama dalam penerapan sistem pembiayaan berbasis Casemix (INA-CBG’s) di rumah sakit. Penelitian ini bertujuan mengevaluasi proses klaim BPJS di RS Paru Ario Wirawan Salatiga, dengan fokus pada kendala teknis, integrasi sistem informasi, kelengkapan dokumen pendukung, serta peran case manager. Penelitian menggunakan pendekatan deskriptif kualitatif melalui wawancara mendalam, observasi, dan studi dokumentasi terhadap lima informan kunci yang dipilih secara purposive dari unit Casemix, SIMRS, dan manajemen pelayanan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa koneksi internet yang tidak stabil, belum optimalnya integrasi SIMRS dengan aplikasi e-Klaim, serta proses pemindaian manual merupakan hambatan utama dalam pengajuan klaim. Selain itu, ditemukan ketidaklengkapan dokumen pendukung seperti form diagnosis, hasil penunjang dari luar, dan resume medis, yang berdampak pada klaim pending. Peran case manager dalam monitoring biaya belum berjalan maksimal karena keterlibatan yang terbatas sejak awal pelayanan. Penelitian ini merekomendasikan penguatan infrastruktur digital, optimalisasi bridging SIMRS, pelatihan SDM, dan penyusunan SOP dokumen pendukung sebagai strategi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi proses klaim BPJS di rumah sakit vertikal. Kata Kunci: klaim BPJS; Casemix; SIMRS; case manager; dokumen pendukung.