ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM BERKAS PASIEN RAWAT INAP BPJS KESEHATAN DI RS DAAN MOGOT
DOI:
https://doi.org/10.31004/jkt.v6i4.50982Keywords:
berkas administrasi, koding, pending klaim, standar pelayananAbstract
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di RS Daan Mogot telah dimulai sejak Januari 2014. Namun, selama implementasi program tersebut, rumah sakit menghadapi sejumlah tantangan, khususnya terkait tingginya jumlah klaim rawat inap yang tertunda (pending). Berdasarkan data tahun 2024, tercatat sebanyak 141 kasus klaim rawat inap mengalami penundaan, yang disebabkan oleh berbagai faktor. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab pending klaim berkas pasien rawat inap BPJS Kesehatan di RS Daan Mogot tahun 2024. Penelitian ini merupakan studi kasus terhadap berkas klaim rawat inap yang dikembalikan oleh verifikator BPJS Kesehatan. Metode pengumpulan data meliputi wawancara mendalam, observasi, serta telaah dokumen klaim. Adapun berkas yang diteliti mencakup klaim rawat inap dari Januari hingga Desember 2024. Informan dalam penelitian ini terdiri atas Kepala Unit Casemix, verifikator internal rumah sakit, dan petugas koding. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyebab utama klaim tertunda adalah ketidaksesuaian standar pelayanan yang diberikan dengan ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan. Faktor kedua yang paling sering muncul adalah ketidaksesuaian dalam koding diagnosis. Selain itu, beberapa penyebab lainnya adalah berkas administrasi yang tidak lengkap serta kurangnya kelengkapan dalam catatan medis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pending klaim tidak hanya disebabkan oleh aspek teknis, seperti ketidaktepatan coding atau ketidaklengkapan berkas, tetapi juga dipengaruhi oleh faktor koordinasi antara tenaga koder, verifikator internal, dan pihak BPJS Kesehatan. Sebagai upaya perbaikan, disarankan agar rumah sakit menyelenggarakan pelatihan bagi petugas koding, menyusun dan menerapkan SOP pemberkasan klaim BPJS secara konsisten, serta mengoptimalkan pemanfaatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dalam mendukung penerapan rekam medis elektronik (Elektronic Medical Record).References
Anzelika A, Putri LD, Hidayati M. (2021). Tinjauan Ketidaklengkapan Berkas E-Klaim Rawat Jalan Di Rs X Bandung. J Kesehat Tambusai [Internet].;2(3):18–22. Available From: Http://Journal.Universitaspahlawan.Ac.Id/Index.Php/Jkt/Article/View/1913
Azhari A. (2020). Pelaksanaan Pengajuan Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar. Http://RepositoryUnhasAcId/Id/Eprint/704/ [Internet].;I(November):1–71. Available from: https://repository.unhas.ac.id/id/eprint/704/2/K012181143_tesis_12-11-2020(FILEminimizer)_1-2.pdf
Azwar A. (2010). Manajemen mutu pelayanan kesehatan. Univ Indones (UI-Press).;
Bella CR, Pratama A, Abidin AZ. (2024). Gambaran Penyebab Pending Claim BPJS Kesehatan Akibat Ketidaktepatan Kode Diagnosis Di Rumah Sakit Universitas Sebelas Maret ( UNS ).;3(2):7–17.
BPJS Kesehatan. (2015). Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan. Badan Penyelenggara Jaminan Sos Kesaehatan [Internet].;1–26. Available from: https://pusatasuransi.com/wp-content/uploads/2016/07/14-Panduan-Praktis-Admininstrasi-Klaim-Faskes-BPJS-Kesehatan.pdf
Deputi A, Utilisasi B, Fraud A, Jakarta R. (2017). Peran dan Kompetensi Verifikator BPJS Kesehatan dr. Elsa Novelia, MKM.;(November).
Gibson, J. L., Ivancevich, J. M., Donnelly, J. H., & Konopaske R. (2000). Organizations: Behavior, structure, processes. New York McGraw-Hill.;
Heryana A. (2021). Buku Ajar Asuransi Kesehatan Asuransi Kesehatan (Managed Care) [Internet].. Available From: Https://Www.Researchgate.Net/Profile/Ade-Heryana/Publication/349789706_Asuransi_Kesehatan_Managed_Care_Buku_Ajar/Links/6041ae19299bf1e078570264/Asuransi-Kesehatan-Managed-Care-Buku-Ajar.Pdf
Idris H. (2019). Asuransi Kesehatan Konsep & Penerapan. UPTPenerbit dan Percetakan.;1–129.
Ilyas Y. (2011). Mengenal Asuransi Kesehatan : review utilisasi manajemen klaim dan fraud (kecurangan asuransi kesehatan). Depok: FKM UI;
Indawati L. (2019). Analisis Akurasi Koding Pada Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Di RSUP Fatmawati Tahun 2016. J Manaj Inf Kesehat Indones.;7(2):113.
Irmawati I, Kristijono A, Susanto E, Belia Y. (2018). Penyebab Pengembalian Berkas Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Pasien Rawat Inap Ditinjau Dari Syarat-Syarat Pengajuan Klaim Di RSUD R.A Kartini Jepara. J Rekam Medis dan Inf Kesehat.;1(1):45.
Kementrian Kesehatan. (2018). Panduan Verifikasi Bpjs. BPJS Kesehat [Internet].;2938(14):II. Available From: Chrome-Extension://Efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/Https://Web.Persi.Or.Id/Images/2017/Jamkes/Panduan_Verifikasi_Inacbg.Pdf
Kesehatan B. (2023). Pedoman Pengajuan Klaim Rawat Inap BPJS Kesehatan. Jakarta BPJS Kesehat.;
Maulida ES, Djunawan A. (2022). Analisis Penyebab Pending Claim Berkas BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga. Media Kesehat Masy Indones.;21(6):374–9.
Miswara RD, Wibawa S. (2019). Kualitas Pelayanan Di Rumah Sakit.;(X).
Resnik DB. (2011). What is Ethics in Research & Why is it Important? National Institute of Environmental Health Sciences. Natl Inst Environ Heal Sci [Internet].; Available from: https://www.niehs.nih.gov
Roulston & Shelton. (2022).The Oxford Handbook of Qualitative Research (2nd edn). 34–44 p. (NIH). I of H. Informed Consent for Clinical Trials. 2020; Available from: https://www.nih.gov
Rumah DI, Qim S, Tahun B. (2024). Analisis Pending Klaim BPJS Rawat Inap Di Rumah Sakit QIM Batang Tahun 2022 Analysis. Anal Pending Klaim BPJS Rawat Ina Di Rumah Sakit QIM Batang Tahun 2022 Anal.;7(1):42–53.
Santiasih WA Dkk. (2021). Analisis Penyebab Pending Klaim BPJS Kesehatan. J Healthc Technol Med.;7(2):1381–94.
Sari, R., Fauziah, L., & Haryani N. (2021). Pengaruh Ketidaklengkapan Berkas Administrasi terhadap Keterlambatan Pembayaran Klaim BPJS Kesehatan. J Kebijak Kesehat.;
Savitri FW, Gustiana S. (2022). Analisis Prosedur Klaim Bpjs Dan Sop Rawat Inap Guna Menunjang Efektivitas Kerja Pegawai Di Pmn Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung. J Teras Kesehat.;4(2):40–6.
Schenker, Y., & Bliwise NG. (2018). Ethics in Qualitative Research. J Gen Intern Med 33(6), 945–950.; (APA). APA. Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct. 2017; Available from: https://www.apa.org/ethics/code
Simbolon F. (2023). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Pending Klaim Rawat Inap: Literatur Review. J Keperawatan Dan Kesehat [Internet].;14(1):72–8. Available From: Http://Jurnal.Itekesmukalbar.Ac.Id
Sitorus MS, Simanjuntak E, Gusla Y, Olviya C. (2023). Tinjauan Pelaksanaan Audit Koding Berkas Pengklaiman Pasien Peserta BPJS Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2021. J Ilm Perekam Dan Inf Kesehat Imelda.;8(2):205–14.Sutanto, D., & Wijaya A. (2021). Studi tentang Fluktuasi Klaim BPJS Kesehatan pada Periode Liburan dan Masa Puncak Rawat Inap. J Adm Rumah Sakit.;
Sri Mulya, Dina Sonia, Daniel Happy Putra, Noor Yulia. (2024). Analisis Pending Klaim BPJS Kesehatan Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi Tahun 2023. Sehat Rakyat J Kesehat Masy.;3(3):140–52.
Suliantoro S. (2022). Analisis Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan Rawat Inap Di Bangsal Sadewa RSUD Saptosari Gunungkidil, Yogyakarta. J Ekon Manaj Pariwisata Dan Perhotelan.;1(2):254–60.
Wayan N, Anindita A, Hidayat B. (2023). Analisis Faktor Penyebab Klaim Pending Pelayanan BPJS di Era JKN.;54(1):5–9.
Wayan N, Anindita A, Hidayat B. (2023). Analisis Faktor Penyebab Klaim Pending Pelayanan BPJS di Era JKN.;54(1):5–9.
Yudhistira R. (2017). Keterlambatan Pengajuan Klaim Pelayanan Rawat Jalan Pasien BPJS Kesehatan Di RSUD Blambangan Tahun 2017. 2018. Digit Repos Univ Jember.;1–112.
Yulia Y, Ilahi V, Putri KA, Juwita S. (2019). Penyebab Pending Klaim Berdasarkan Aspek Diagnosis dan Ketepatan Kode Diagnosis.;5(4):282–7.
Wayan N, Anindita A, Hidayat B. (2023). Analisis Faktor Penyebab Klaim Pending Pelayanan BPJS Di Era JKN.;54(1):5–9.
Wibowo, S., & Suryani T. (2019). Kesalahan Pengkodean dan Pengaruhnya terhadap Proses Klaim BPJS Kesehatan: Studi Kasus di Rumah Sakit ABC.;
Yudhistira R. (2017). Keterlambatan Pengajuan Klaim Pelayanan Rawat Jalan Pasien BPJS Kesehatan Di RSUD Blambangan Tahun 2017. 2018. Digit Repos Univ Jember.;1–112.
Yulia Y, Ilahi V, Putri KA, Juwita S. (2019). Penyebab Pending Klaim Berdasarkan Aspek Diagnosis dan Ketepatan Kode Diagnosis.;5(4):282–7.
Downloads
Published
Issue
Section
License
Copyright (c) 2025 Nensi Damayanti
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
Authors who publish with this journal agree to the following terms:
- Authors retain copyright and grant the journal right of first publication with the work simultaneously licensed under a Creative Commons Attribution License that allows others to share the work with an acknowledgement of the work’s authorship and initial publication in this journal.
- Authors are able to enter into separate, additional contractual arrangements for the non-exclusive distribution of the journal’s published version of the work (e.g., post it to an institutional repository or publish it in a book), with an acknowledgement of its initial publication in this journal.
- Authors are permitted and encouraged to post their work online (e.g., in institutional repositories or on their website) prior to and during the submission process, as it can lead to productive exchanges, as well as earlier and greater citation of published work (See The Effect of Open Access).
