FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM BERKAS BPJS KESEHATAN PELAYANAN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT X

Abstract

Permasalah pada Rumah Sakit X telah ditemukan berkas persyaratan tidak lengkap pada pelayanan rawat jalan dan terjadi pengembalian berkas klaim sehingga dapat merugikan rumah sakit karena memperlambat proses pembayaran klaim. Data yang diperoleh diunit Casemix Rumah Sakit X, ditemukan berkas klaim tertunda pasien rawat jalan BPJS Kesehatan periode bulan Januari, Februari, dan Maret tahun 2024 sebanyak 94 berkas klaim tertunda yakni bulan Januari sebanyak 34 berkas, Februari sebanyak 17 berkas dan Maret sebanyak 43 berkas. Penyebab berkas klaim tertunda dikarenakan masih adanya berkas yang diajukan belum memenuhi persyaratan klaim BPJS Kesehatan. Dengan adanya berkas klaim tertunda, maka aliran dana kas rumah sakit menjadi terganggu, karena jumlah biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit tidak sesuai dengan jumlah biaya yang didapatkan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor penyebab terjadinya pending klaim berkas BPJS Kesehatan dengan fokus pada kasus rawat jalan periode bulan Januari-Maret tahun 2024 di Rumah Sakit X. Metode  yang digunakan dalam  penelitian  ini  menggunakan  metode  deskriptif  kuantitatif. Berkas pending klaim pasien rawat jalan BPJS Kesehatan akibat ketidaklengkapan berkas, pada bulan Januari dan Februari memiliki persentase yang sama dan termasuk persentase tertinggi yaitu sebesar 17,65%. Klaim pending akibat ketidaktepatan koding persentase tertinggi terdapat pada bulan Februari sebesar 23,53% dan klaim pending akibat gabungan episode perawatan persentase tertinggi terdapat pada bulan Januari sebesar 29,41%. Faktor pending klaim BPJS Kesehatan pasien rawat jalan pada Triwulan I tahun 2024 di Rumah Sakit X yaitu ketidaklengkapan dokumen seperti SBPK dan dokumen hasil penunjang, ketidaktepatan koding diagnosa dan tindakan medis akibat dari ketidaksepahaman koder dengan verifikator BPJS kesehatan dan Ppnggabungan episode perawatan. Keterlambatan pembayaran klaim BPJS kesehatan akan berdampak pada tertundanya pembayaran klaim BPJS kesehatan kasus rawat jalan dan klaim yang pending akan menambah beban kerja petugas JKN karena petugas JKN juga mengerjakan klaim baru dan klaim yang pending.