ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN RINGKASAN PASIEN PULANG GUNA MENUNJANG MUTU REKAM MEDIS DI RS X

Abstract

Rekam medis merupakan catatan yang mendokumentasikan informasi penting dalam satu periode perawatan pasien. Kelengkapan rekam medis rawat inap sangatlah penting terutama pada lembar ringkasan pasien pulang, oleh karena itu harus dijaga mutunya. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui proses analisis kelengkapan pengisian ringkasan pasien pulang guna menunjang mutu rekam medis di RS X. Metode penelitian yang digunakan adalah kualitatif dengan pendekatan cross-sectional. Penelitian ini dilakukan pada bulan Januari-Maret 2023 di Rumah Sakit X yang ada di Kota Bandung. Dalam penelitian ini terdapat 93 sampel ringkasan pasien pulang. Teknik pengumpulan data dilakukan dengan cara observasi, wawancara dan studi pustaka. Pengambilan sampel data menggunakan purposive sampling. Hasil dari analisis kelengkapan pengisian ringkasan pasien pulang dalam aspek kelengkapan, pada review identifikasi pasien terdapat kelengkapan tertinggi yaitu sebesar 100% dokumen terisi lengkap. Pada review laporan penting diketahui tanggal masuk, tanggal keluar, ringkasan hasil keluar, pengobatan selama di Rumah Sakit, riwayat alergi, efek samping obat, diagnosa sekunder, instruksi perawatan lanjut dan keperluan kontrol adalah item yang lengkap (100%). Sedangkan item kondisi pasien saat keluar RS yang paling sedikit terisi, yaitu (87%). Pada review autentikasi item tanda tangan dokter penanggung jawab pasien dan item waktu pengisian belum terisi dengan lengkap (67%). review pencatatan terdapat ketidaklengkapan pada item tulisan dapat dibaca dan item tidak terdapat baris kosong (88%). Kesimpulan dari penelitian ini adalah pelaksanaan pengisian formulir ringkasan pasien pulang di RS X sudah sesuai dengan SOP yang di tetapkan oleh RS, namun dalam pelaksanaannya masih ada yang belum optimal.